Анкета для пациентов при подозрении на увеит

(у каждого пункта следует поставить «Да» или «Нет»).

• Семейный анамнез.

- Болеет/л ли кто-либо из вашей семьи:

• раком;
• диабетом;
• аллергическими заболеваниями;
• артритом или ревматизмом;
• сифилисом;
• туберкулезом;
• серповидно-клеточной анемией;
• болезнью Лайма.

- Имеет/л ли кто-либо из вашей семьи медицинские проблемы с:

• глазами;
• кожей;
• почками;
• легкими;
• ЖКТ;
• центральной или вегетативной нервной системой.
• Персональная информация.

- Возраст…
- Текущая работа…
- Жили ли Вы когда-нибудь за пределами страны? (указать где, при положительном ответе).
- У Вас когда-нибудь были домашние животные?
- Вы когда-нибудь употребляли в пищу сырое мясо или неприготовленные сосиски?
- Вы курите сигареты?
- Сколько алкоголя вы употребляете ежедневно?
- Вам когда-нибудь вводили лекарственные препараты внутривенно?
- Вы когда-нибудь принимали противозачаточные таблетки?
- У Вас были бисексуальные или гомосексуальные половые контакты?

• Медицинский анамнез.

-Есть ли у Вас аллергия к каким-либо лекарственным препаратам (если есть, то перечислить к каким)?
- Перечислите, пожалуйста, ВСЕ лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнее время (в том числе аспирин, анальгин и другие продаваемые в аптеке без рецепта лекарственные препараты).
- Перечислите, пожалуйста, ВСЕ операции на глазах, которые Вам проводили,  в том числе лазерные операции (с указанием дат).
- Перечислите, пожалуйста ВСЕ операции, которые Вам проводили (с указанием дат).
- Были (или есть) у Вас следующие заболевания:

• рак (или другие онкологические заболевания);
• диабет;
• гепатит;
• повышенное артериальное давление;
• анемия;
• пневмония или плеврит;
• туберкулез;
• герпес;
• ветряная оспа;
• опоясывающий лишай;
• краснуха;
• корь;
• инфекционный паротит (свинка);
• хламидиоз или трахома;
• сифилис;
• какие-либо венерические заболевания;
• проказа;
• лептоспироз;
• болезнь Лайма;
• гистоплазмоз;
• кандидоз («молочница»);
• кокцидиоидомикоз;
• споротрихоз;
• криптококкоз;
• токсоплазмоз;
• амебиаз;
• лямблиоз;
• токсокариаз;
• цистицеркоз;
• трихинеллез;
• болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия);
• ВИЧ-инфекция;
• сенная лихорадка;
• аллергические реакции;
• васкулиты;
• артриты;
• ревматоидные артриты;
• СКВ (системная красная волчанка);
• склеродермия;
• синдром Рейтера (уретроокулосиновиальный синдром);
• колиты;
• болезнь Крона;
• язвенный колит;
• болезнь Бехчета;
• саркоидоз;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• узловатая эритема;
• височный артериит;
• рассеянный склероз;
• перипапиллярная серпигинозная атрофия хориоидеи;
• синдром Фукса (гетерохромный иридоциклит Фукса);
• синдром Фогта-Коянаги-Харада (увеоменингиальный синдром).

- Бывают/есть  ли у Вас следующие общие симптомы:

• озноб;
• лихорадка (постоянная или периодическая);
• ночная потливость;
• быстрая утомляемость;
• снижение аппетита;
• необъяснимая потеря веса;
• тошнота.

- Бывают/есть  ли у Вас следующие симптомы со стороны нервной системы:

• частые или сильные головные боли;
• слабость или обмороки;
• онемение или покалывание;
• паралич или слабость конечностей;
• припадки или судороги;
• психиатрические изменения.

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны ЛОР-органов:

• снижение слуха или глухота;
• звон или шумы в ушах;
• частые или сильные ушные инфекции;
• болезненные или опухшие мочки ушей;
• боли в носу или горле;
• сильные или повторяющиеся носовые кровотечения;
• частое чихание;
• проблемы с носовыми пазухами;
• хрипота;
• инфекции зубов или десен.

- Бывают/есть ли у Вас следующие кожные симптомы:

• сыпь;
• болячки или язвы на коже;
• фоточувствительность (быстрое обгорание на солнце);
• белые пятна на коже (витилиго) или преждевременная седина;
• потеря волос;
• клещи или укусы насекомых;
• болезненные, холодные пальцы;
• сильный зуд.

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны органов дыхания:

• частые или сильные простуды;
• упорный кашель;
• мокрота с кровью;
• недавно перенесенные простудные или вирусные заболевания;
• одышка или приступы астмы;
• затрудненное дыхание.

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы:

• боль в груди;
• одышка;
• отеки нижних конечностей.

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны кровеносной системы:

• синяки появляются часто и при малейших ушибах;
• частые кровотечения при незначительных травмах;
• Проводили ли Вам когда-либо переливание крови?

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта:

• затрудненное глотание;
• диарея;
• кровянистый стул;
• язва желудка;
• желтуха или желтый оттенок кожи.

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны костно-мышечной системы:

• снижена подвижность суставов;
• болезненность или припухлость суставов;
• снижена подвижность в пояснице;
• боль в спине во время сна или при пробуждении;
• мышечные боли.

- Бывают/есть ли у Вас следующие симптомы со стороны мочеполовой системы или состояния:

• заболевания почек;
• патология мочевого пузыря;
• кровь в моче;
• выделения из уретры;
• болячки или язвы на гениталиях;
• простатит;
• боль в яичках;
• беременность;
• планируется беременность в ближайшее время.

Гипопион у пациента с увеитом при болезни Бехчета