Химический кератит при ожоге щелочью.

При воздействии щелочью может повреждаться весь передний отрезок глаза. Непроникающие повреждения щелочью могут вызывать деструкцию клеток, денатурацию и разрушение соединительной ткани и высвобождению медиаторов воспаления, поскольку щелочь вызывает гидролиз внутриклеточных и внеклеточных белков. Выраженная воспалительная реакция вызывает ряд осложнений после перенесенной травмы.

При повреждении роговицы щелочью пациента жалуется на боль, слезотечение и блефароспазм. Эти симптомы возникают в результате прямого повреждения свободных нервных окончаний эпителия роговицы, конъюнктивы и век. В зависимости от тяжести травмы, гидроксильные ионы проникают на разную глубину и вызывают омыление клеточных мембран с последующей гибелью клеток и частичный гидролиз гликозаминогликанов и коллагена роговицы. При тяжелых щелочных повреждениях роговицы и склеры наблюдается резкое повышение внутриглазного давления (ВГД), которое длится приблизительно в течение 10 минут (в результате сжатия коллагеновых элементов глаза). Более длительный подъем ВГД, возникающий вторично, развивается в результате высвобождения простогландинов. Сильные щелочи быстро проникают внутрь глаза, преодолевая слабое буферное сопротивление тканей переднего отрезка глаза и водянистой влаги. Резкий подъем рН водянистой влаги, который происходит в течение 1 минуты после травматического воздействия, вызывает лизис клеток роговицы, повреждает барьер между кровью и водянистой влагой (гемато-офтальмический) и способствует высвобождению некротических масс в водянистую влагу. Все это приводит к выраженной фибринозной воспалительной реакции во всем переднем отрезке глаза.

При повреждении глаза щелочью при осмотре могут выявляться следующие повреждения:
- Дефект эпителия роговицы: выявляется при инстилляции раствора флюоресцеина, оценивается размер и форма дефекта.
- Помутнение стромы роговицы: оценивается в степенях (степень 0 – прозрачная роговица; степень 1 – легкое помутнение роговицы; степень 2 – помутнение от легкого до умеренного; степень 3 – умеренное помутнение роговицы; степень 4 – помутнение от умеренного до сильного (детали радужки не просматриваются, но зрачок еще виден; степень 5 – сильное помутнение роговицы – зрачок не виден при осмотре с ручным офтальмологическим фонариком.
- Перилимбальная ишемия: отмечают, на скольких часах наблюдается побледнение конъюнктивы.
- Прилежащие органы и ткани: отмечают характер моргания, повреждение и/или лагофтальм должны быть измерены.

Все эти изменения необходимо занести в карту пациента и оценить, что позволяет установить степень тяжести повреждения. Легкая степень повреждения роговицы щелочью: наличие эрозии эпителия роговицы, легкое помутнение роговицы, нет ишемического некроза перилимбальной конъюнктивы и склеры. Прогноз: заживление происходит без рубцов роговицы или с незначительным рубцеванием; потеря зрения не превышает 0,1-0,2.

Средняя степень повреждения роговицы щелочью: умеренное помутнение роговицы, ишемический некроз перилимбальной конъюнктивы незначительный или отсутствует. Прогноз: медленное заживление эпителия роговицы с умеренным рубцеванием и развитием периферической васкуляризации роговицы; потеря зрения от 0,2 до 0,7. Средне-тяжелая степень: интенсивное помутнение роговицы (детали радужки смазаны), ишемический некроз занимает по меньшей мере одну треть перилимбальной конъюнктивы. Прогноз: длительное лечение роговицы со значительной васкуляризацией и рубцеванием. Зрение обычно снижается до 0,1 или меньше.

Тяжелая степень повреждения роговицы щелочью: очень интенсивное помутнение роговицы (границы зрачка смазаны), ишемия занимает от одной трети до двух трети перилимбальной конъюнктивы, роговица приобретает «мраморный» вид. Прогноз: очень длительное лечение роговицы; заживление травмы протекает с воспалением и высокой вероятностью изъязвления и перфорации; в лучшем случае в исходе развивается выраженная васкуляризация и рубцевание роговицы; зрение снижается до счета пальцев у лица. Крайне тяжелая степень: тотальное помутнение роговицы (зрачок не виден), ишемия перилимбальной конъюнктивы более двух третей, роговица «мраморная». Прогноз: очень длительное лечение роговицы; травма роговицы сопровождается воспалительными процессами, изъязвлением и перфорацией роговицы; в лучшем случае -выраженная васкуляризация роговицы и рубцевание; зрение снижается до счета пальцев у лица.

Лечение повреждений роговицы, вызванных щелочью

Степень повреждения щелочью зависит от ее концентрации, продолжительности воздействия, pH раствора и области глаза, которая подверглась воздействию. В первую очередь необходимо удалить источник повреждения: как можно скорее начинают промывание глаза в течение 1-2 часов чистой водой или изотоническим буферным солевым раствором. В условиях стационара при необходимости возможно выполнение парацентеза с промыванием передней камеры. Подъем внутриглазного давления купируют назначением местных бетаблокаторов (Бетоптик, Тимолол и т.д.) и местно и/или системно назначаемых ингибиторов карбоангидразы (Трусопт). Если лечебного эффекта не наступает, то может быть выполнен парацентез.

Для профилактики бактериальной инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия и мидриатики (для предотвращения образования синехий и снятия болевого синдрома). Назначение топических стероидов при повреждении щелочью остается под вопросом. С одной стороны при назначении в первые 7 дней после травмы топические стероиды снижают воспалительную реакцию переднего отрезка глаза и снижают риск развития поздних осложнений (например, глаукомы), но при использовании больше 10 дней топические стероиды могут нарушать репаративные процессы и тем самым увеличивать вероятность изъязвления и перфорации.
В некоторых случаях требуется хирургическое лечение.