Химический кератит при ожоге кислотой.

Химические повреждения глаз кислотой встречаются не очень часто, так как обычно сильные кислоты хранятся бережно, в специальных местах, но тем не менее в домашних условиях есть вещества, одним из компонентов которых является кислота: средства для удаления ржавчины, очищающиеся средства для раковин, машинные аккумуляторы и т.д. Кислоты и щелочи взаимодействуют с тканями абсолютно по-разному. В биологических системах щелочь омыляет липиды клеточных мембран, проникает быстро и глубоко. Кислота, с другой стороны вызывает преципитацию и денатурацию протеинов, что ограничивает ее дальнейшее распространение, но при этом увеличивает время воздействия на ткани.

Помимо денатурации и преципитации протеинов при попадании кислоты происходит сжатие коллагена, что при водит к повышению внутриглазного давления (ВГД) – этот эффикт длится по меньшей мере 3 часа. При тяжелых кислотных ожогах уровень аскорбатов в жидкости стремительно падает через 24 часа. Аскорбаты являются необходимым элементом для выработки коллагена и его потеря может привести к изъязвлению стромы. В течение первой недели после травмы мукополисахариды разрушаются или их выработка нарушается, что способствует увеличению времени разрыва слезной пленки, точечному прокрашиванию роговицы или появлению медленно заживающих эпителиальных дефектов. Даже небольшие повреждения могут вызывать эти изменения. Повреждение эпителия приводит к отеку стромы, особенно в первые 24-36 часов.

Существует несколько классификаций повреждений, вызванных кислотой, но наиболее удобной представляется следующая, клиническая классификация, на основании которой можно составить прогноз и выбрать тактику ведения.

Классификация химических ожогов роговицы, вызванных кислотой
(точное определение стадии проводят через 24-48 часов после травмы).

Степень	Помутнение или дефект эпителия роговицы	Отек стромы, помутнение	Поражение конъюнктивы	Лимбальная ишемия	Выздоровление	1 Ухудшение зрения, 2 Рубцевание, 3 Сосуды
(I) Слабая	Белое помутнение	Отсутствует или минимальный	Покраснение, помутнение, хемоз	нет	быстрое	1, 2, 3 не будет или минимальное
(II) Умеренная	Белое помутнение, обычно через 24-36 часов после травмы	Отек стромы слабый или умеренный, помутнение отсутствует	Помутнение, хемоз, петехиальные или субконъюнктивальные геморрагии	Отсутствует или минимальная	Излечение в течение 10 дней	1 умеренной 2 возможно образование легкого рубца, 3 маловероятно
(III) Сильная	Белое помутнение всего эпителия	Отек умеренный или сильный, умеренное помутнение (невозможно рассмотреть детали радужки)	Помутнение, геморрагии, некроз	≤1/3	Восстановление эпителия занимает от недель до месяцев, возможно изъязвление или перфорация роговицы	1 умеренное или выраженное, 2 умеренный передний рубец, 3 обычно на периферии
(IV) Очень сильная	Отсутствие эпителия или белое помутнение всех слоев, быстрое отслоение	явный, выраженное	Выраженный некроз	>1/3	Длительное (от месяцев до нескольких лет), возможно отслоение стромы с изъязвлением/перфорацией	1, 2, 3 интенсивное, как при тяжелых ожогах щелочью

При поражении хромовой или азотной кислотой эпителий может быть коричневым или желтым.

Лечение химических кератитов и других повреждений роговицы, вызванных кислотой
Первая помощь

При подозрении на химическую травму необходимо начать обильное и непрерывное промывание чистой водой или другим нетоксичным раствора как можно скорее после химического воздействия. При помощи промывания происходит разведение раствора кислоты и удаление ее с поверхности глаза. Для промывания нельзя использовать щелочь (некоторые думают, что это поможет нейтрализовать кислоту), поскольку щелочь может усилить повреждение. Пациента необходимо доставить в стационар, по возможности продолжая промывание во время транспортировки. В стационаре осматривают верхний и нижний своды конъюнктивы на наличие твердых частиц, после этого продолжают промывание (объем промывания составляет 1-2 литра в течение 1-2 часов). После окончания промывания выполняют более тщательный осмотр пациента: наружный осмотр, биомикроскопию с щелевой лампой, измерение ВГД.

После осмотра назначают местные антибиотики широкого спектра действия (например, тобрекс, гентамицин и т.д.) для профилактики и борьбы с инфекцией, особенно при наличие эпителиальных дефектов. Рекомендуют назначать циклоплегические средства длительного действия для уменьшения болезненного цилиарного спазма. В некоторых случаях может потребоваться парацентез с последующим введением сбалансированного солевого раствора, что позволяет быстро нормализовать pH в передней камере глаза. Местные нестероидные противовоспалительные препараты назначают с осторожностью. При отсутствии болевого синдрома у пациента с серьезной травмой следует подозревать повреждение нерва. При выраженном воспалении и/или вторичном ирите назначают местные кортикостероиды в течение не более, чем 7-10 дней, поскольку более длительное применение этих препаратов может усиливать изъязвление роговицы или ее перфорацию. При повреждении век и развитии нарушения моргания и лагофтальма назначают увлажняющие мази, гели и препараты искусственной слезы. В последующем таким пациентам показано хирургическое лечение.

Лечение химических кератитов и сопутствующих трав при ожоге кислотой в отдаленном периоде направлено на максимальное восстановление функций глаз, век и зрения. Восстановление зрения при тяжелых поражениях роговицы обычно выполняют через 1-2 года после травмы.

Химический ожог роговицы кислотой: видно помутнение роговицы белого цвета; в области
10-2 часа роговица осталась неповрежденной из-за защитного действия верхнего века.