Грибковые кератиты (кератомикозы)

Грибковые кератиты, или кератомикозы – это воспалительные заболевания роговицы, возникающие при поражении глаз (или при поражении других органов) паразитическими грибами. Грибы являются эукариотичными и гетеротрофными организмами. Кроме того, грибы распространены повсеместно и многие виды грибов являются патогенными организмами (паразитируют на живых клетках). Чаще всего грибы подразделяют на 4 группы: дрожжевые грибы (сюда относится грибы Candida); волокнистые септированные грибы, которые  включают в себя как грибы с непигментированными гифами (Fusarium, Aspergillus) и с пигментированными гифами (Alternaria, Curvularia); волокнистые несептированные грибы (Mucor); и другие грибы.

Грибы получают доступ к строме роговицы при образовании дефекта эпителия. Этот дефект может образоваться в результате травмы (в том числе повреждении эпителия при ношении контактных линз), различных патологических состояниях поверхности глаза (конъюнктивы, век) или проведенной хирургической операции. Попав в строму роговицы, грибы начинают размножаться и вызывают некроз тканей и сильную воспалительную реакцию. Грибы могу проникать в глубокие слои стромы и дальше, через неповрежденную Десцеметову мембрану.

Жалобы при кератомикозах не так сильно выражены, как при бактериальных кератитах: пациенты отмечают ощущение инородного тела в течение нескольких дней, небольшую болезненность, покраснение глаз, возможно снижение зрения. При осмотре с помощью щелевой лампы при грибковом кератите находят: конъюнктивальную инъекцию, эпителиальный дефект, инфильтрацию стромы роговицы, реакцию жидкости передней камеры или гипопион, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое. В постановке диагноза помогают характерные изменения роговицы: небольшое выступание инфильтрата над поверхностью роговицы, перистый край неправильной формы. Для уточнения диагноза используют методы лабораторной диагностики (соскоб конъюнктивы или инфильтрата роговицы  для выявления возбудителя и т.д.).


Стромальный инфильтрат при грибковом кератите.
(Цифрой 1 показан характерный перистый край помутнения).

Для лечения грибковых кератитов назначают различные фунгицидные и фунгистатические препараты. Основными группами для лечения грибковой инфекции являются следующие: полиены, азолы, пиримидины и эхинокандины. Среди полиенов наиболее распространенными лекарственными препаратами являются Амфотерицин В и Натамицин. В США Натамицин выпускается в виде 5 % раствора. В России доступен Амфотерицин В в виде лиофилизированного порошка для приготовления раствора для инъекций. Флакон 10 мл содержит 50 мг препарата. Для приготовления глазных капель 50 мг препарата разводят в 16 мл воды для инъекций и закапывают каждые 2-3 часа. Из азолов эффективны: кетоконазол, интраконазол и флуконазол. Из эхинокандинов в США для лечения кератомикозов успешно применяют каспофунгин и микафунгин. 0,5 % Каспофунгин применяется местно вместе с вориконазолом для лечения кератита, вызванного Alternaria . 0,1 % микафунгин в качестве монотерапии успешно применялся для лечения кератитов, вызванных грибами Candida.

Субконъюнктивальное введение противогрибковых лекарственных препаратов не получило широкого распространения из-за токсичности и болезненность. По данным зарубежных авторов миконазол является наименее токсичным и наболее хорошо переносимым противогрибковым препаратом (5–10 mg of 10 mg/mL suspension). Субконъюнктивальные инъекции обычно назначают в случае тяжелых кератитов, склеритов и эндофтальмитов. Также в случае тяжелой инфекции противогрибковые препараты назначают системно (вориконазол и другие препараты).  Для лечения кандидомикозов используют и антибиотики. Так хлорамфеникол обладает активностью против грибов Fusarium и Aspergillus, моксифлоксацин и тобрамицин активен против Fusarium. Также эффективен Нетилмицин (глазные капли Неттацин 0,3 %) – 3-6 раз в течение 7-14 дней.

При острой аллергической реакции назначают противоаллергические препараты (местно и внутрь); при выраженном воспалении добавляют противовоспалительные средства (например, капли Дикло-ф).
Прогноз при грибковом кератите зависит от глубины и размера поражения. В тяжелых случаях требуется хирургическое лечение.