|
Герпетический кератит чаще всего вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ), но может возникать и в результате поражения вирусом герпеса Зостер.
Различают первичный герпетический кератит и послепервичный герпетический кератит. Первичный герпетический кератит развивается чаще всего у детей до 5 лет при первичном контакте с вирусом герпеса (это связано с отсутствием у детей специфического иммунитета). Заболевание возникает остро. Первичный герпетический кератит, в большинстве случаев, сопровождается развитием иридоциклита и появлением интенсивного болевого синдрома. При осмотре на ранней стадии на задней поверхности роговицы видны преципитаты. Затем в радужке появляются новообразованные сосуды, развивается неоваскуляризация роговицы. Чувствительность роговицы снижена, но заболевание сопровождается выраженной светобоязнью и блефароспазмом. Имеется серозное или слизисто-гнойное отделяемое. Одновременно с глазными проявлениями могут наблюдаться герпетические пузырьковые высыпания на коже носа, век, а также на слизистой рта.
Послепервичный герпетический кератит развивается, как правило, во взрослом возрасте и составляет около 95 % всех герпетических кератитов. Послепервичный герпетический кератит возникает в результате того, что вирус, находящийся в латентном состоянии в тройничном нервном узле, активизируется под воздействием каких-либо неблагоприятных условий: стресс, инфекционное заболевание, переохлаждение, перегревание, беременность, алкогольная интоксикация и др.
При герпетическом кератите пациенты жалуются на слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, покраснение глаз, снижение зрения. При осмотре: у пациентов наблюдается перикорениальная или смешанная инъекция, гиперемия конъюнктивы век, отделяемое скудное – слизистое или слизисто-гнойное, воспалительные инфильтраты роговицы, дефект эпителия или стромы роговицы различной степени выраженности и формы.
Существует несколько клинических классификаций герпетического кератита. Чаще всего выделяют: везикулезный, древовидный, метагерпетический, дисковидный. По глубине и форме поражения роговицы также выделяют: эпителиальный герпетический кератит, картообразный герпетический кератит (разновидность древовидного), герпетическая язва роговицы, герпетический стромальный дисковидный кератит, герпетический кератоувеит.
Диагностику герпетического кератита осуществляют на основании жалоб пациента, анамнеза. Обязательно необходимо провести флюоресцеиновую пробу (в глаза пациенту закапывают 0,5 % раствор флюоресцеина и затем осматривают с помощью щелевой лампы со светофильтром). Флюоресцеиновая проба позволяет выявить дефекты эпителия роговицы, участки повреждения стромы.
Эпителиальный герпетический (древовидный) кератит: проведение флюоресцеиновой пробы
Дополнительно используют методы лабораторной и другой диагностики:
-проводят реакцию пассивной гемагглютинации для выявления противогерпетических антител в слезной жидкости;
-при помощи метода флюоресцирующих антител выявляют антигены вируса герпеса в соскобах конъюнктивы;
-моноклональная иммуноферментная тест-система позволяет выявить вирус герпеса;
-применяют реакцию бласттрансформации и торможении миграции лейкоцитов для определения сенсибилизации лимфоцитов к герпесу;
-у пациента берут слезную жидкость и сыворотку крови для определения уровня иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM; при герпетической инфекции глаз уровень IgA снижен;
-в последнее время используют прибор Visante OCT для проведения передней оптической когерентной томографии (метод позволяет выявить размеры и глубину поражения роговицы, интенсивность инфильтрации стромы роговицы, степень отека роговицы, наличие буллезных образований.
Лечение герпетического кератита зависит от формы заболевания и глубины поражения роговицы.
При эпителиальном герпетическом кератите назначают противовирусную терапию: глазные капли Офтальмоферон (в первый день – 6-8 раз; во 2-3 день – 6 раз; далее – 4 раза в день). При частых рецидивах иногда назначают общее противовирусное лечение: ацикловир 200 мг 5 раз в сутки или валтрекс 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Дополнительно назначают мазь ВитА-ПОС (2 раза в день) или капли Баларпан (3 раза в день) до полной эпителизации дефекта роговицы; после этого назначают Хилозар-комод в течение 2-3 недель.
При картообразном герпетическом кератите назначают противовирусные капли Офтальмоферон (в первые 2-3 дня – 8 раз в сутки; затем 5 дней – 4-6 раз в сутки; последующие 7 дней – 3-4 раз в сутки), дополнительно назначают глазной гель Зирган (до 6-8 раз в сутки первые 2-3 дня; затем – 3-4 раза в день). Проводят общую противовирусную терапию: Вальтрекс по 500 мг 2 раза в день или Ацикловир по 200 мг – 5 раз в день в течение 5 дней.
Дополнительно назначают глазные капли Дикло-Ф – 2 раза в день, Баларпан, ВитА-ПОС, Хилозар-комод – 2 раза в день.
Для повышения иммунитета возможно назначение иммуномодуляторов (например, Ликопид по 1 мг – 2 раза в день в течение 10 дней).
При герпетической язве роговицы назначают назначают противовирусные препараты в виде капель - Офтальмоферон (в первые 3-5 дней – 6-8 раз в сутки; затем 5 дней – 4-6 раз в сутки; последующие 7 дней – 3-4 раз в сутки) и таблеток - Вальтрекс по 500 мг 2 раза в день или Ацикловир по 200 мг – 5 раз в день – курс 10 дней.
Дополнительно, для уменьшения воспаления и снижения болевого синдрома назначают глазные капли Дикло-Ф – 2 раза в день; для стимуляции регенерации роговицы - Баларпан, ВитА-ПОС, Хилозар-комод – 2 раза в день.
При подозрении на присоединившуюся вторичную инфекцию или угрозе развития такой инфекции применяют антибактериальные капли широкого спектра действия (тобрекс, ципромед, колбиоцин, лофокс) – 5 раз в день. При подтвержденной тяжелой бактериальной инфекции показано субконъюнктивальное и парентеральное введение антибиотиков.
При герпетическом стромальном дисковидной кератите схема лечения следующая. Пациенту назначают в легких случаях только Офтальмоферон (первые 5 дней – 6 раз в сутки; затем 4 раза в сутки); в тяжелых случаях назначают глазную мазь Ацикловир (3 раза в день) и противовирусные препараты в таблетках (Валтрекс – 500 мг – 2 раза в день или Ацикловир – 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней).
Дополнительно назначают капли Дексапос (2 раза в день), капли Опатанол (2 раза в день). Антигистаминные препараты в таблетках (например, Кларотадин по 1 таблетке в день в течение 5 дней). При повышенном внутриглазном давлении (ВГД) пациентам назначают капли Тимолол – 2 раза в день или Трусопт – 1 раз в день.
При тяжело протекающем заболевании или частых рецидивах назначают курс Ликопида (10 мг – 1 раз в день в течение 10 дней).
При герпетическом кератоувеите назначают противовирусные капли Офтальмоферон (3-4 раз в день) и мазь Ацикловир (3-4 раз в день). Внутривенно, капельно вводят Зовиракс или назначают в таблетках Валтрекс (500 мг 2 раза в день) или Ацикловир (200 мг 5 раз в день) в течение 10 дней.
Дополнительно назначают Дикло-Ф (2 раза в день), Опатанол (2 раза в день), Баларпан или ВитА-ПОС (2 раза в день) для ускорения эпителизации. Также назначают Кларитин по 1 таблетке – 5 дней. При угрозе развития синехий – мидриатики. Показано парабульбарное введение Дексаметазона (по 0,5 мл через день в течение 1 недели). При повышенном внутриглазном давлении – тимолол (2 раза в день). Иммунотерапия в виде Ликопида в таблетках или Аффинолейкина в инъекциях.
При присоединившейся вторичной бактериальной инфекции – местная или обща антибактериальная терапия.
После окончания лечения и полной эпителизации роговицы – Хилозар-комод 6-8 недель.
Дисковидный герпетический кератит
|
