|
Гипоксические осложнения возникают в результате недостаточного уровня кислородного потока к роговице. оврежденная гипоксией ткань роговой оболочки становится менее устойчивой к различным неблагоприятным воздействиям. При гипоксии ткани роговицы переходят на анаэробный тип метаболизма, ведущий к накоплению в них молочной кислоты и как следствие абсорбции воды, приводящей к отеку. В свою очередь накопление воды в ткани роговицы вызывает:
- Утолщение роговицы;
- Изменение R кривизны (роговица становится более крутой в центральных отделах и более плоской на периферии);
- Снижение чувствительности;
- Изменение эндотелия и проницаемости мембран;
- Уменьшение рН;
- Изменение индекса преломления из-за хронического отека и возможному снижению остроты зрения;
- Неоваскуляризации.
К формам гипоксических осложнений относят:
- Стромальный отек;
- Отек эпителия роговицы;
- Микроцисты эпителия роговицы;
- Расширение сосудов лимба (лимбальная гиперемия);
- Неоваскуляризация;
- Полимегатизм.
Стромальный отек
Отек стромы роговицы обнаруживается при биомикроскопии. Существует физиологический отек роговицы, который возникает из-за ограничения поступления кислорода в строму во время сна. Этот отек, в отличие от патологического отека, не превышает 4 % и обычно проходит в течение первых 2 часов после пробуждения.
Патологический отек стромы роговицы проявляется в увеличении толщины роговицы на оптическом срезе и вызывается диффузным проникновением воды из влаги передней камеры и слезной пленки в строму под влиянием осмотического давления, которое меняется в результате накопления в тканях молочной кислоты. Если отек превышает 5 %, в строме появляются вертикальные стрии роговицы, вызванные накоплением жидкости в задней строме. При этом ухудшения зрения обычно не наблюдается.
Складки роговицы возникают при отеке более 10 %. При дальнейшем накоплении жидкости начинается помутнение роговицы. Строма становится мутноватая (серовато-дымчатая или молочная). При этом у пациента возникают жалобы на снижение остроты зрения, уменьшение контрастности изображения и появления дискомфорта при ношении контактных линз.
Отек эпителия роговицы
Возникает при накоплении жидкости в эпителии. Причинами такого отека может быть недостаточное поступление кислорода или нарушение тока слезы в подлинзовом пространстве (крутая посадка, адаптация к контактных линзам). Также причиной может быть токсическое воздействие средств по уходу за контактными линзами. При осмотре выявляется прокрашивание роговицы и легкое затуманивание роговицы при биомикроскопии с ретроположением осветителя. Пациент может жаловаться на незначительное ухудшение зрения и радужные круги при взгляде на источник света.
Микроцисты эпителия роговицы
Микроцисты эпителия роговицы – это не полностью сформированные клетки эпителия роговицы округлой формы. Иногда микроцисты возникают в результате токсического действия средств во уходу за контактными линзами. Как правило, это осложнение протекает бессимптомно, не вызывает снижения остроты зрения и негативных ощущений у пациентов. В редких случаях пациенты могут чувствовать дискомфорт и развивается непереносимость контактных линз.
Микроцисты можно обнаружить при биомикроскопии с большим увеличением. Для их обнаружения лучше использовать метод осмотра в отраженном (ретроиллюминация) от глазного дня свете. Фокус оптической системы настраивается на эпителий роговицы. Микроцисты видны в виде мелких сферических образований, не меняющих свое положение при моргании.
Расширение сосудов лимба (лимбальная гиперемия)
Гиперемия лимба – это компенсаторно-приспособительная реакция глаза на ограничение поступления кислорода при ношении контактных линз, которая представляет собой расширение сосудистой сети в зоне лимба. У некоторых людей с повышенной чувствительностью роговицы к контактным линзам лимбальная гиперемия может быть связана с механическим воздействием края контактной линзы на зону лимба. Выраженная лимбальная реакция отмечается при неправильном подборе линз: например, в случае крутой посадки край контактной линзы может вызывать не только передавливание лимбальных сосудов с возникновением гиперемии, но и вдавление края линзы в конъюнктиву с образованием борозды. В качестве лечения используют перевод пациентов с гидрогелевых контактных линз на силикон-гидрогелевые, подбор линз с правильной посадкой, что приводит к значительному уменьшению гиперемии лимба вплоть до полного отсутствия проявлений. В редких случаях рекомендуют полный отказ от контактных линз.
Неоваскуляризация роговицы
Неоваскуляризацией называют прорастание и рост кровеносных сосудов лимба в строму роговицы по направлению от периферии к центру. Неоваскуляризацию обычно связывают с хронической гипоксией, хотя она может наблюдаться при язвах роговицы или других значительных повреждениях роговицы и эпителия. Н.Эфрон выделил несколько стадий неоваскуляризации (см. Таблицу № 2 Приложения).
Самое важное – не допустить прорастания сосудов до оптической зоны роговицы, результатом чего станет снижение зрения. Как только причина, вызвавшая неоваскуляризацию, устранена, кровеносные сосуды запустевают и становятся едва видимыми сосудами-«привидениями». Однако при малейшей «провокации» эти невидимые сосуды наполняются кровью и становятся видны.
Лечением неоваскуляризации роговицы является отмена ношения контактных линз на длительное время до исчезновения сосудов. После этого пациента переводят на другие линзы из материала с более высоким Dk/t, силикон-гидрогелевые линзы. Пациенту рекомендуют сократить время ношения контактных линз.
Неоваскуляризация роговицы
Полимегатизм
Полимегатизм – это необратимое изменение размеров клеток эндотелия роговицы. Причиной развития этого осложнения является хроническая гипоксия роговицы, приводящая к хроническому ацидозу ткани. При полимегатизме может наблюдаться снижение остроты зрения или отсутствие симптомов. Характерный признак при биомикроскопии – симптом «росы», изменение формы, размеров и числа эндотелиальных клеток. Исследование проводится с помощью эндотелиоскопических приставок на большом увеличении, либо с применением метода «зеркального поля» с широким пучком света.
Общие принципы лечения гипоксических осложнений
К общим принципам лечения гипоксических осложнений относят:
- Назначение КЛ с высоким показателем пропускания кислорода; перевод на КЛ из силикон-гидрогелевых материалов с высокой кислородной проницаемостью;
- Перевод пациентов с пролонгированного на дневной режим ношения КЛ;
- Сокращение времени ношения КЛ в течение дня;
- Прерывание ношения КЛ до клинического выздоровления;
- Отказ от ношения КЛ; при необходимости назначаются физиотерапевтические, инвазивные и другие виды лечения;
- Назначение медикаментозных препаратов (тауфон 4%, эмоксипин 1%, баларпан, в некоторых случаях – кортикостероиды).
- Уточнение посадки КЛ; в случае неправильного подбора – повторный подбор КЛ с другими параметрами.
|
